カウンセリング予約

カレンダーからドクターの出勤日をご確認の上、ご希望日時の入力をお願いいたします。

1. 第一希望 10：00〜 10：30〜 11：00〜 11：30〜 12：00〜 12：30〜 13：00〜 13：30〜 14：00〜 14：30〜 15：00〜 15：30〜 16：00〜 16：30〜 17：00〜 17：30〜 18：00〜
2. 第二希望 10：00〜 10：30〜 11：00〜 11：30〜 12：00〜 12：30〜 13：00〜 13：30〜 14：00〜 14：30〜 15：00〜 15：30〜 16：00〜 16：30〜 17：00〜 17：30〜 18：00〜
3. 第三希望 10：00〜 10：30〜 11：00〜 11：30〜 12：00〜 12：30〜 13：00〜 13：30〜 14：00〜 14：30〜 15：00〜 15：30〜 16：00〜 16：30〜 17：00〜 17：30〜 18：00〜

いずれかお選びください。具体的なお日にちがお決まりの場合はご記載ください

• A：日時が合えばすぐに
• B：3ヶ月以内
• C：1年以内
• D：未定/1年以上先

手術歴がない場合は"なし"とご記入ください。